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お客様番号
契約種別
—以下から選択してください—AGでんきプラン1AGでんきプラン2AGでんきプラン3
ガスセット割引
—以下から選択してください—有り無し
契約電力または契約電流または契約容量
需給開始希望月
年 月
※指定なしの場合は入力不要です
需給開始理由
—以下から選択してください—他社からの切替お引越し
お支払い方法
—以下から選択してください—口座振替クレジットカード
※ガス料金と同じ口座およびクレジットカードになります ※クレジットカードは、AGでんきプラン1および2のみ利用可能です
供給地点特定番号
地区番号
住所
建物名
需要者名カナ
需要者名
メッセージ